Энтеральное питание больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона является сложной и не до конца решенной проблемой. Особенно актуальны вопросы питания детей с этими заболеваниями, так как неадекватное питание приводит к нарушению процессов роста и развития, дефициту многих макро- и микронутриентов.
     Считается, что энтеральное питание имеет некоторые преимущества перед кортикостероидной терапией, так как оно эффективно в индукции ремиссии и имеет намного меньше побочных эффектов по сравнению с кортикостероидной терапией. Известно неблагоприятное влияние гормонотерапииия на растущий детский организма. В диетотерапии детей следует учитывать вкусовые качества продукта, так как используемые в некоторых случаях смеси, содержащие гидролизованный белок, обладают неприятным вкусом и назначаются через зонд.
     В научно-исследовательском Центре компании Нестле на протяжении последних 10 лет разрабатывался продукт, специально предназначенный для лечения больных с воспалительными заболеваниями кишечника. К настоящему времени этот продукт – полимерная смесь Модулен прошел клинические испытания и активно используется в лечении больных. Модулен-это специфическая полимерная смесь для перорального применения,которая адаптирована к пищевым физиологическим потребностям организма детей старшего возраста, подростков и взрослых. Смесь Модулен изготовлена на основе белка казеина и насыщена трансформирующим фактором роста ?(TGF-?), который, по-видимому, и определяет её терапевтическое действие. Энергетическая плотность смеси составляет 1,0 ккал/мл. Первые исследования новой смеси показали, что Модулен обеспечивает ремиссию и в некоторых случаях заживление слизистой оболочки тонкой кишки у детей с активной фазой болезни Крона. Механизм, благодаря которому достигается клиническая ремиссия при использовании энтеральной диетотерапии, является источником дискуссий. Однако есть существенное доказательство того, что при использовании энтерального питания уменьшается воспаление в слизистой оболочке с гистологическим улучшением и снижается количество клеток, продуцирующих провоспалительные цитокины.
      Пациенты и методы. В проспективном исследовании проведена оценка результатов применения Модулена при активной форме болезни Крона у 29 детей в возрасте от 8,1 до 17,1 лет (в среднем 13,6 лет;21-мальчик), проходящих лечение болезни Крона (педиатрический индекс активности б-ни Крона – PCDAI >10) в больнице St.Bartholomew и Королевской клинике в Лондоне.Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологически, не считая 1 ребенка, у которого имелись рентгенологические признаки поражения только тонкого кишечника. В группу наблюдения не вошли дети, у которых медикаментозное лечение менялось в течение месяца, так как некоторые пациенты получали преднизолон в дозе >0,5 мг/кг или другие иммуносупрессоры, такие как азотиоприн или циклоспорин, или если были рентгенологические признаки стриктуры. 23 ребенка находились в пре-или пубертатном периоде полового развития (1-3 по шкале Таннер). У 7-было поражение только тонкого кишечника, у 17-тонкого и толстого кишечника , и у 5-только толстого кишечника, что определялось при контрастной рентгенографии и по макроскопической картине при колоноскопии.
     Состав. Углеводы смеси представлены полимером глюкозы, отсутствует лактоза; липиды-молочным жиром (55,6%), кукурузным маслом (13,9%) и среднецепочечными триглицеридами (СЦТ) (26%). Энергетическая плотность продукта -1 ккал/мл, осмолярность-312 мосм/л. Продукт содержит адекватное количество витаминов, минеральных веществ.
     Модулен применялся как единственный источник питания на протяжении 8 недель. Объем смеси в каждом случае был рассчитан врачом-диетологом с учетом физиологических потребностей детского организма. В течение первой недели все пациенты получали рассчитанный для каждого ребенка объем смеси, варьирующий от 1.950 до 3.000 мл/сут (в среднем 2.500 мл). Через 8 недель, после окончания курса терапии, 27 из 29 детей продолжали получать рассчитанный им объем.Только один ребенок по показаниям в течение 2 недель находился на зондовом питании, все остальные получали продукт перорально. В конце 8 недельного курса терапии медленно расширяли рацион питания: один новый продукт каждые два дня.Побочные эффекты в виде запоров и тошноты отмечались в 3х и 2х случаях соответственно, что могло быть связано с диетотерапией. Прием метоклопрамида и лактулозы купировали данные симптомы.До начала лечения всем больным была проведена клиническая оценка, включая данные антропометрии, а также проведено исследование параметров воспаления (С-реактивный белок,фактор некроза опухолей-a). Проведены радиологические исследования с барием и колоноскопия с биопсией пораженных участков кишки для гистологического исследования и оценки уровня цитокинов. Через 2 и 8 недель от начала диетотерапии все исследования были проведены повторно,заисключением радиологического.
     Клинические результаты. Из 29 детей, находящихся под наблюдением, у 12 имелась тяжелая форма заболевания (индекс активности-PCDA>30), у 17-среднетяжелая (РСDA 11-30). После 8 недельного курса терапии у 23 (75%)-получена ремиссия (PCDAI< 10). Лишь в 2х случаях положительного результата не достигнуто: у одного пациента был аппендикулярный абсцесс, требующий хирургического вмешательства (ретроспективный анализ показал наличие признаков аппендицита у этого ребенка до начала наблюдения), во 2-м случае - тяжелая патология кишечника,с последующим улучшением только после добавления к диетотерапии кортикостероидов. Исходная средняя концентрация СРБ в сыворотке крови 19 мл/л (варьировала от 1 до 93) снизилась до 14 мл/л через 2 недели и до 13,5 мл/л через 8 недель (p <0,0001). Отмечена хорошая прибавка в весе за время лечения (в среднем 3.2 кг за 8 недель р<0,001).
     Эндоскопическиеи гистологические результаты. Улучшение эндоскопической картины слизистой оболочки терминального отдела подвздошной и толстой кишки зафиксировано в 15/22 и 13/26 случаях (р <0,001 и р>< 0,01 соответственно). Полная репарация слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки было в 8 случаях и в толстом кишечнике также в 8 случаях. Улучшение в состояния слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки наблюдалось у 13/20 больных и толстой кишки у 12/25 больных (р < 0,05 и р < 0,001 соответственно). Полное заживление слизистой оболочки по результатам гистологии отмечалось в дистальном отделе подвздошной кишки у 8 детей, и в толстой кишке - у 2х детей.
     Цитокины слизистой оболочки Динамика уровня цитокинов в слизистой оболочке, полученной при биопсии оценивалась измерением содержания mRNA, специфичной для каждого цитокина. Клиническое улучшение и заживление слизистой оболочки, полученное после 8 недельного применения Модулена сопровождалось существенным изменением mRNA.Отмечено с высокой степенью достоверности снижение повышенного до начала лечения уровня IL-1? mRNA в подвздошной (р< 0,001) и толстой кишке (p<0,006), снижение уровня IL-8 в толстой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки,интерферона-? (IFN-?) и TGF-? до и после лечения. Значительных изменений содержание IL-10 не было.
     Необходимый курс диетотерапии.Оптимальная продолжительность курса диетотерапии остается предметом обсуждений. В нашей группе наблюдения дети получали лечение в течение 8 недель. И результаты, отмеченные через 8 недель были лучше, чем таковые через 2 недели; однако точно неизвестно является ли 8 недельный курс более подходящим, чем например, 6 недельный. В литературе есть сообщения о ещё более продолжительной диетотерапии, но в этих случаях цель исследования (стимулирование роста) отличалась от нашей (получение стойкой клинической ремиссии и репарации слизистой оболочки). Рецидив болезни 23 пациента, у которых наступила полная клиническая ремиссия, находились под нашим наблюдением в течение 10 месяцев после лечения. Через 2 месяца у 1 ребенка был отмечен рецидив заболевания, в то время как в 9 случаях (39%)- к 10 месяцу наблюдения. Вопрос можно ли в дальнейшем снизить частоту рецидивов при более длительном применении Модулена заслуживает изучения. Традиционно такая терапия требовала назначения через назогастральный зонд, что представляет существенную нагрузку для ребенка, но при использовании смеси Модулен эта проблема полностью отпадает.
     Таким образом, это проспективное когортное исследование показало, что использование специального питания – смеси Модулен способствует развитию клинической ремиссии у детей с активной болезнью Крона. У детей, получавших в течение 8 недель этот продукт, отмечено явное клиническое улучшение, снижение уровня СРБ в сыворотке крови и появились признаки заживления слизистой оболочки кишечника. У 75% детей, получавших диетотерапию, сохранялась длительная ремиссия, что является весомым показателем эффективности терапии. Важным фактором является улучшение вкусовых качеств данного продукта, что позволило использовать его без каких всяких проблем в пероральном питании детей. Снижение уровня провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке подтверждает концепцию важной роли энтерального питания на воспалительный процесс в кишке у детей с болезнью Крона. Механизм, с помощью которого осуществляется благоприятное терапевтическое действие энтерального питания остается пока не ясным.Резюме Удалось показать, что Модулен - эффективный продукт для перорального питания в лечении детей с болезнью Крона в активной фазе. Продукт хорошо переносится и вызывает минимальные побочные эффекты. Со стороны слизистой оболочки кишечника отмечалось улучшение макроскопической и гистологической картины, а также признаки снижения уровня про воспалительных цитокинов.
Материалы клинический испытаний опубликованы Aliment.Pharmacol.Ther.2000, 14:281-289.J.M.Fell, Paintin M, Arnaud-Battandier Fetal.